Sağlığın Politik Ekonomisi, Sosyal Devletin Çöküşü
Sağlığın Politik Ekonomisi, Sosyal Devletin Çöküşü
İlker Belek
Yazılama Yayınevi
Mart 2009, İstanbul
Son 20 yıldır emperyalist merkezler sağlık sistemine bir plan doğrultusunda müdahale ediyorlar. Bu müdahale, emperyalist ülkelerin kendileri kadar Türkiye gibi bağımlı ülkeleri de kapsıyor. Bir yerde bu operasyon “kısa yüzyıl” olarak da adlandırılan 20. yüzyılın acısının çıkarılması olarak ele alınabilir. 1917’de başlayarak işçi sınıfı iktidarlarının sağladığı siyasi atmosfer, bir çok ülkede devrim olasılığı, emperyalizmi emekçi sınıfların istemlerine yanıt vermek zorunda bırakmıştı. Özellikle İkinci Dünya Savaşı sonrası kapitalizmin son genişleme dönemindeki sosyal devlet uygulamalarının altında bu maddi zemin bulunuyordu. Toplum sağlığından devletin sorumlu olması, sağlık finansmanında kamu ağırlığı ve devletin merkezi sağlık örgütlenmesi söz konusu sosyal devlet uygulamalarının önemli göstergeleriydi. Sosyalist Dünya Sistemi ve emperyalizm arasındaki hegemonya mücadelesi, sosyal devlet uygulamalarının yanı sıra, ulusal devletlerin görece bağımsız kalabilmeleri ve kalkınma politikaları izleyebilmeleri ile birlikte gidiyordu.
Sosyalist Dünya Sistemi’nin Sovyetler Birliği’ni izleyerek çözülmesinden sonra gerek eski sosyalist ülkelerde, gerek emperyalist merkezlerde, gerekse hegemonya savaşının konusu olan ülkelerde emekçi sınıfların çıkarlarına yönelik çok kapsamlı bir saldırı başladı. Ne yazık ki bu saldırıda başarısız olduklarını söylememiz mümkün değil. Dünyanın bir çok yerinde olduğu gibi Türkiye’de de sağlık büyük ölçüde piyasalaştı. Sağlık artık devletin değil, bireylerin kendi sorumluluğu altında. “Bireyler olanakları ölçüsünde sağlıklarına yatırım yaparlar” anlayışı egemen ideoloji haline geldi. Devlet kurumlarını tam anlamıyla özelleştiremediler ama içerden fethederek piyasa kurallarına göre devinir hale getirdiler. Rekabet, müşteri, döner sermaye, verimlilik, performansa dayalı çalışma, marka olma, kişisel sağlık sigortası, kişisel emeklilik vb gibi kavramlar gündelik yaşamın parçası haline geldi.
Başlangıçta amacın; sosyal devlet uygulamaları döneminde elde edilen emekçi sınıfların sosyal ücretini geri almak ve sağlığın piyasalaştırılması ile ek karlar elde etmek olduğunu söylüyorduk. Ancak son yıllarda yanıldığımızı anladık. Sosyal devletin çökertilmesinin, aynı zamanda emperyalizmin siyasi coğrafyaya yeniden şekil verme planının bir parçası olduğunu fark ettik. Sağlığın, eğitimin, sosyal güvenliğin piyasalaşması, yerel burjuvazinin egemenliğindeki ulusu bir arada tutan merkezi devletin de çözülmesi anlamına geliyordu. Sağlık idaresinin yerel yönetimlere ve dolayısıyla uluslararası sermayeye devredilmesi genel planın bir parçasıydı.
Evet, emperyalistlerin sosyal devletin ilgasında genel bir planı vardı ama her ülkenin direncine göre farklı taktikler izlediler. Türkiye’de başlangıç, 1980’lerin sonunda Dünya Bankası’nın verdiği krediyle Sağlık Bakanlığı’nda kurulan Sağlıkta Reform Projesi grubu oldu. Piyasalaştırmanın; sağlıkta özelleştirme, genel sağlık sigortası ve aile hekimliğinden oluşan üçlü taktiğini, projenin yetiştirdiği ajanlar allayıp pullayıp sundular. Sol o dönemdeki omurgasızlaşmanın da getirdiği boşluklarla, bu ideolojik saldırıya hazırlıksız yakalanmıştı. Genel Sağlık Sigortası’nın yararlı olabileceği, hastanelerdeki özerkleşmenin demokrasi ve katılımcı yönetim getireceğine inananların sayısı artıyordu. Bu dönemde yazılan bir broşür bu ideolojik boşluğun önlenmesinde çok etkili oldu. İlker Belek’in de içinde olduğu bir grup yazarın ortak imzası ile çıkan “Sağlık Reform Paketi Neyin Peşinde?” ilk savunma siperini açtı. 1
Bugünse elimizde artık bu süreci bütün ayrıntısı ile irdeleyen ve kendi alanında klasik olarak kabul edilebilecek bir kitap var: “Sağlığın Politik Ekonomisi, Sosyal Devletin Çöküşü”. İlker Belek’in kitabı ilk kez 1994’de basıldı. İkinci baskısı 2001 yılında yapılan kitabın üçüncü baskısı geçen ay Yazılama Yayınevi tarafından yapıldı. Her baskıda gözden geçirilen ve yeni bölümler eklenen kitap, Türkiye’de bir benzerinin bulunmadığı bir eser haline geldi.
Kitap, sağlığın ekonomi politiğini Marksist yöntemle ele alırken aynı zamanda sağlıktaki piyasalaşma nedeniyle çokça kullanılan burjuva iktisadının kavramlarını da inceliyor. Öte yandan kitabın konusu Türkiye değil, Türkiye’yi de kapsamak üzere, sağlığın ekonomi politiğini kapitalizmin gelişimine paralel olarak dünyada bir süreç olarak inceliyor ve doğal olarak son 20 yılı ayrıntılı olarak çözümlüyor. Soyutlamaları ülke örnekleri vererek açıyor. Bu evrensel özelliği ile başka ülkelerde de rahatlıkla okunabilir. Ülkemizde ise ikinci baskısından itibaren bu alandaki hemen her araştırmacının bu esere atıf yapması ile halk sağlığı alanında klasik bir kitap haline geldi. Ayrıca iktisat ve kamu idaresi gibi sosyal bilim bölümleri tarafından referans kitap olarak gösterilebilecek nitelikte.
Altı bölümden oluşan kitabın “Üretim ve Sağlık Hizmeti Üretimi” başlığını taşıyan ilk bölümü Marksist iktisadın sağlık alanındaki açılımını veriyor. “Sağlık Hizmetlerinin Finansman Modelleri” adlı ikinci bölüm burjuva iktisadi kavram ve verilerini kapsayacak şekilde genişliyor. Üçüncü bölümde finansmandan sağlık sistemlerine ulaşılıyor ve farklı kategoriler kullanılarak sınıflandırmalar yapılıyor. Kitabın üçüncü baskısında en fazla yenilenen ve ekler yapılan dördüncü bölüm ülke örneklerini inceliyor. ABD, İngiltere, Almanya, İsveç ve Bulgaristan’ın sağlık finansman sistemleri açısından özellikle son 20 yılda geçirdikleri dönüşüm masaya yatırılıyor. Bulgaristan bizim için önemli bir örnek olarak seçilmiş. 1990’lara çok savunmasız yakalanan Bulgaristan’da, Türkiye’de yapmak istediklerini daha önce gerçekleştirdiler. Genel sağlık sigortası, aile hekimliği ve sağlıkta özelleştirmeler bizden 5 yıl kadar önce uygulanmaya başlandı. Bu yüzden Bulgaristan’daki dönüşüm Türkiye için bir çeşit zaman makinesi işlevi görüyor. Beşinci bölüm ise kitabın elimizdeki son baskısında en fazla geliştirilen bölümlerinden biri ve sağlıkta piyasalaştırmanın neden olduğu sağlık ortamını inceliyor. Son bölüm ise “Kapitalizm sorunlarını çözebiliyor mu? Ve sosyalist seçenek” başlığını taşıyor.
İlker Belek son bölümde şöyle yazmış: “Klasik burjuva ekonomisi disiplininin belirlediği, harcamaların arttığı, buna karşılık sağlık için kullanabilecek kaynakların kıt olduğu, bunun için de kaynakların en rasyonel tarzda kullanılması gerektiği yönündeki belirleme kültürel değil, ideolojiktir. Çünkü bu söylem mikro ekonomik sınırlar içindedir. Kapitalist-emperyalist sömürü mekanizmasını görmezden gelmektedir…Bu kitabın konusu özelinde somutlarsak, görev; eşit,katılımcı sağlık sisteminin kurulması, bunun için de önce kapitalist sömürü düzeninin yıkılmasıdır.”
Bir kez daha İlker Belek’in eline, kalemine sağlık. Artık sıra kitabın hakkını verecek okuyucularda.