“Amerika’yı yeniden keşfetmeyelim” duymaktan bıktığımız tekerleme… Siyasilerin hatta akademisyenlerin diline pelesenk olmuş bir söylem… Ulusal sağlık sistemi AKP iktidarı eliyle hızla piyasalaştırılmaktadır. Bu programın yürütücüleri topluma sürekli ABD sağlık sisteminden örnekler vermektedirler. Piyasalaşma yolunda reform adı altında yapılan değişiklikler bu örneklere dayandırılmaktadır. Büyük bir iştahla benzemeye çalıştığımız ABD sağlık sistemi, aslında derin bir kriz içindedir. Bu krizin temel nedeni sağlık sisteminin piyasa ekonomisine teslim edilmiş olmasıdır. Son 20 yılda neoliberal ekonomi rüzgarına kapılarak ulusal sağlık sistemlerinde piyasa değerleri ve ortamı yaratmaya çalışan diğer merkez sanayileşmiş ülkeler de bundan olumsuz etkilenmiştir. Gerçekte ABD, sağlık sistemi ile yeryüzünde öykünülecek son ülkedir. Amerika’yı yeniden keşfetmek gerek… Siyasilerin yalan rüzgarlarından, kolaycı/tekerlemeci akademisyenlerin yanlış bilgilendirmelerinden korunmak için.¹

AKP sağlıkta ne yapıyor?

Gelişmekte olan ülkeler kategorisindeki Türkiye’de AKP hükümeti aracılığıyla uygulanan Dünya Bankası patentli sağlık reformu, aslında 80’li yıllardan bu yana her hükümete sunulmuş ve parça parça yaşama geçirilmiştir. Bu programa tamamen uyma kararlığını (!) ise AKP hükümeti göstermiştir. Kamunun bundan böyle sağlık hizmeti üretmek istemediği, sağlık hizmetini satın alacağı ilan edilmiştir. Kamu hastanelerinin yerel yönetimlere devredilmesi ve istenirse özel sektöre satılması planlanmaktadır. Henüz devredilmeyen kurumlar sağlık işletmesi haline getirilmeye çalışılmaktadır. Üniversite hastanelerine YÖK üzerinden dağıtılan ödenekler ciddi biçimde azaltılmıştır. Tanı ve tedavi maliyeti çok düşük olan, işçilerin primleriyle geliştirilmiş ve büyük bir halk kesimine hizmet veren SSK hastaneleri, Sağlık Bakanlığına devredilerek tasfiye edilmiştir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temeli olan sağlık ocakları modeli yok edilerek, özünde bir muayenehane hekimliği olan aile hekimliği sistemi pilot uygulaması başlatılmıştır. Bu yaklaşım zaten yetersiz olan koruyucu hekimliği zayıflatmakla beraber, temel sağlık hizmetlerinin verildiği (sağlık ocaklarında, ana-çocuk sağlığı merkezlerinde aşılama, gebe izlemi vb. gibi koruyucu hekimlik uygulamaları) 1. basamağın da piyasalaşmasına yol açacaktır. Devlet hastanelerinde performansa dayalı döner sermaye uygulamasına geçilerek hekimler etik dışı davranışlara teşvik edilmiştir. Sağlık sistemi finansmanında genel sağlık sigortası ile prim sistemine geçileceği ilan edilmiştir. Bu, ABD’de yürütülmesinde büyük güçlük çekilen ve Türkiye için kaynağı belirsiz olan bir prim sistemidir. Hiçbir sağlık güvencesi ve yeterli geliri olmadığı için 11-12 milyon civarında kişi yeşil kart sistemindedir. Primlerini ödeyemedikleri için sağlık güvencesini kaybeden Bağ-Kur’luların sayısı 7-8 milyon civarındadır. Bu şartlarda primini devletin ödeyeceği kişi sayısı kırsal kesimdeki yoksullarla birlikte 30-35 milyonu bulmaktadır. Vatandaşlara genel sağlık sigortası kapsamında sınırlı bir temel teminat paketi hizmeti verilecek, daha fazla sağlık hizmeti almak isteyenler özel sektörden ek sigorta yaptırmak zorunda kalacaklardır.

Birleşmiş Milletler 2003 raporuna göre, Türkiye yüksek-orta gelir düzeyinde, 2001 yılı insani gelişmişlik indeksinde 175 ülke içinde 96. sırada bulunan bir ülkedir. Türkiye orta düzeyde kalkınma performansı gösteren 85 ülke arasında ise 41. sırada yer almaktadır. Türkiye’de insanın 40 yaşına kadar yaşama olasılığı yüzde 80’dir. Okur- yazar olmayan yetişkin nüfusun oranı 2001 verilerine göre yüzde 14.5’tir. “Sağlıklı içme suyuna ulaşamayan nüfus” toplam nüfusun yaklaşık yüzde 18’idir. Yoksulluğun önemli ölçütlerinden birisi olan yaşına göre yetersiz kilodaki 5 yaş altı çocuk oranı oldukça yüksek yüzde 8’dir. Bu, her 12 çocuktan birisinin zayıf ve hastalanmaya aday olduğuna işaret eder. “Mutlak yoksulluk” olarak tanımlanan “günde 1 dolarla geçinen nüfus” oranı yüzde 2’nin altındadır, ancak “yoksulluk sınırı” olarak tanımlanan “günde 2 dolarla geçinen nüfus” oranı ise yüzde 10.3’tür. Yani her on kişiden birisi yoksulluk sınırının altında yaşamaktadır (UNDP İnsani Gelişme Raporu, 2003). Ülkede sosyal ve teknolojik açık mevcuttur. Ülkenin refah sistemi güvensiz olarak nitelendirilmektedir. Ulusal inovasyon (buluş) sistemi gelişmemiştir. Biyoteknolojik açıdan tamamen dışa bağımlıdır. Bir yandan düşük gelirli ülkelerde görülen sanitasyon eksiklikleri, beslenme yetersizliği, infeksiyöz-paraziter hastalıklar, öte yandan yüksek gelirli ülkelerde görülen dejeneratif hastalıkların (koroner kalp hastalığı gibi) görülme sıklığında artış bir aradadır.

Bu özellikler ulusal sağlık sistemine ağır ve karmaşık görevler yüklemektedir. Reform adı altında dayatılmaya çalışılan sağlığın piyasalaştırılması ülkenin ekonomik, sosyal, kültürel ve politik yapısına uygun değildir. Buna rağmen neoliberal ekonomik kuşatma sürmekte ve ABD tipi piyasalaşmış sağlık hizmeti topluma yalan rüzgarları eşliğinde dayatılmaktadır.

ABD sağlık sisteminin derin krizi

Sağlık sisteminin tamamen piyasaya teslim edildiği ABD, ulusal gelirinin 1/6’sını (kişi başına 3000 doları geçecek miktarda) sağlık alanına harcamasına ve yıllık sağlık harcaması diğer sanayileşmiş ülkelerden çok daha fazla olmasına (gayri safi milli hasılanın -GSMH- yüzde 15’inden daha fazla) rağmen benzer ölçüde sanayileşmiş ülkelere kıyasla sağlık göstergelerinde belirgin bir iyileştirme gerçekleştirememiştir. ABD’de 2003 yılında sağlık harcamalarındaki artış yüzde 7.7 oranında oldu ve 1.7 milyar dolara ulaştı. Böylelikle ilk defa GSMH’nın yüzde 15’ini geçti. Bu artış son on yılda yürütülmeye çalışılan sıkı maliyet kontrolü politikalarına rağmen olmuştu. 2013 yılında sağlık harcamalarının GSMH’nın yüzde 20’sine ulaşacağı tahmin edilmektedir. Sağlık sigorta primleri 2005 yılında, ücretlerdeki artışın 5 katına denk gelecek şekilde yüzde 11.2 oranında artmıştır.

Bu inanılmaz miktardaki harcamaya rağmen milyonlarca insan sağlık hizmetlerinden yararlanamamaktadır. Sağlık hizmetlerine erişimde güçlüğü olan insanların oranı giderek artmakta, neredeyse toplumun yarısını aşmaktadır. ABD sağlık sistemi ile değişmeyen ve her zaman akılda tutulması gereken asıl gerçek, sanayileşmiş ülkeler içinde en az eşitlikçi ve en pahalı sağlık sistemi olduğudur.

2003 yılı verilerine göre toplam nüfusu 288 milyon olan ABD’de toplumun yüzde 60’ını çalışanlar sınıfı oluşturmaktadır. Nüfusun çoğunluğu sağlık güvencesini işverenleri aracılığı ile almaktadır. 158 milyon kişi (nüfusun yüzde 55’i) işvereni tarafından ödenen sağlık sigortasına sahiptir. Dokuz milyon kişi (yüzde 3) bireysel/özel sağlık sigortasına sahiptir. Üç milyon kişi de (yüzde 1) devlet memuru/asker/gazi olarak yaşamını sürdürdüklerinden kamu sigorta kapsamındadır.

Kamu aracılığı ile yürütülen iki tür “Sağlık Destek Programı” söz konusudur: “Medicare” ve “Medicaid”. “Medicare” 65 yaş ve üstündeki kişileri kapsar. Bu destek programından yararlanabilmek için sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olmak ve öncesinde en az 10 yıl ödeme yapmış olmak zorunludur. Pek çok yoksul ve göçmen bu koşulları karşılayamaz. “Medicaid” ise çocuklu ve düşük gelirli aileleri, sakat ve körleri, yoksulluk sınırının altındaki ailelerdeki 6 yaşından küçük çocukları ve gebeleri, 4 kişilik yıllık geliri 18 bin 400 doların altında olan ailelerdeki 19 yaşından küçük çocukları kapsamaktadır. 2002 yılı verilerine göre ABD’de 41 milyon kişi (nüfusun yüzde 14’ü) “Medicare” programı içinde, 34 milyon kişi (nüfusun yüzde 12’si) “Medicaid” programı içindedir.

Geri kalan 45 milyon kişi (yüzde 15) ise herhangi bir sağlık güvencesine sahip değildir. Bugün itibarıyla dünyanın en varsıl ülkesinde çoğu yoksul işçiler olmak üzere yaklaşık 45 milyon kişinin hiçbir sağlık güvencesi yoktur. Her 6 kişiden biri kaderine terk edilmiş durumdadır. Bu grubun büyük bir kısmını işverenlerin kendilerini sigorta ettirmemeleri nedeniyle “sigortasız” durumundaki çalışan kesim oluşturmaktadır. Bu kişiler genellikle devletin sunduğu destek programlarından (Medicare ve Medicaid) yararlanmak için gerekli koşulları sağlayamazlar. Oldukça pahalı olduğundan, özel sigorta yaptırmaları da olanaksızdır. Özellikle düşük gelirli işçiler en olumsuz etkilenen kesimdir (US Census Bureau 2003).

Bu durum, toplumdaki etnik köken ve gelir farklılıklarına da ayrımcılık olarak yansımaktadır. Latin kökenlilerin yüzde 32’si, Asya kökenlilerin yüzde 18’i ve siyahilerin yüzde 20’sinin sağlık güvencesi yoktur. Yıllık hane geliri 25 bin dolardan az olan kişilerde sağlık güvencesi olmama oranı yüzde 24’dür. Medicaid programına rağmen federal yoksulluk sınırının altındaki kişilerin yüzde 30’unun sağlık güvencesi yoktur. Yoksul ve azınlık üyesi birinin sağlık güvencesi olmama olasılığı varlıklı bir beyaz kişiye kıyasla 4 kat yüksektir (US Census Bureau, 2003).

Bir çalışmanın sonuçlarına göre kalp damar hastalığı olan siyah bir insanın bu hastalıktan ölme olasılığı aynı hastalığa sahip beyaz bir kişiye kıyasla 1.8 kat daha yüksektir. Bir işçinin bu hastalıktan ölme olasılığı bir şirket avukatına kıyasla 2.4 kat daha yüksektir.

2003 yılı verilerine göre beyaz kadınlarda yaşam beklentisi 80.2 yıl iken siyah kadınlarda bu süre 75.5 yıldır. Beyaz erkeklerde yaşam beklentisi 75.0 yıl iken siyah erkeklerde 68.6 yıldır. Amerikalı siyahların daha kısa yaşamaları, sadece beyazlara kıyasla daha az gelire sahip olmaları ile açıklanamaz. Siyahların sağlık sigortasına beyazlar kadar sahip olamamaları, düzenli bir sağlık hizmeti elde edememeleri, siyahlara yönelik eğitim çabalarının başarısızlıkla sonuçlanması ve diğer sosyal bozukluklar bu sonucu yaratmaktadır.

Tam gün çalışanlarda sağlık güvencesine sahip olamama oranı yüzde 17, yarı zamanlı çalışanlarda bu oran yüzde 24 ve iş arayanlarda yüzde 26’dır. Görüleceği gibi tam zamanlı çalışma sağlık güvencesi sağlamaya yeterli olmamaktadır.

Bir araştırmada, sağlık güvencesi olmayan kişilerde önlenebilir hastalık oranı daha yüksek, bebek doğum ağırlığı daha düşük, hekime ulaştıklarında hastalıkları daha ağır, ölüm oranı sağlık güvencesi olanlara kıyasla 2 kat yüksek bulunmuştur.

Sağlık güvencesinden tümüyle yoksun bu insanlara sağlık güvencesi tam olmayan kişiler (kapsamı dar sigortalılar) eklendiğinde, sağlık hizmetine erişimde büyük zorluklar yaşayan kişilerin oranı nüfusun yüzde 57’sine, yani toplumun yarısından fazlasına erişmektedir. Bu kesimin yaş aralığı 19-35’tir. Yaşları gereği ülkenin işgücünü (çalışan sınıfı) oluşturan bu insanlar, yıllık gelirleri 20-60 bin dolar arasında değişen, küçük çocuk sahibi anne ve babalardır.

Nüfusun büyük çoğunluğu sağlık sigortasına işverenleri aracılığı ile ulaşmaktadır demiştik ancak, bu durum son yıllarda hızla kötüleşmektedir. Son 10 yılda sağlık güvencesi işvereni tarafından karşılanan çalışan oranı yüzde 69’dan yüzde 64’e düşmüştür. Bu düşme eğiliminin artarak süreceği beklenmektedir. Bu durumdan sağlık hizmetlerindeki çok yüksek maliyetler sorumlu tutulmaktadır. Son 20 yılda kişi başına sağlık harcaması yüzde 60 artmıştır. Kişi başına sağlık harcaması 1980’de yaklaşık 1000 dolar iken, 1991’de yaklaşık 3 bin dolara ve 2002’de yaklaşık 5 bin 500 dolara yükselmiştir. Artan maliyetleri karşılamak hizmet sektöründe çalışan küçük ölçekli işyerleri için olanaksız hale gelmiştir. “UCLA Center for Health Policy Research” grubunun 2001’de yaptığı bir çalışmada 10’dan daha az işçinin çalıştığı işyerlerinde sağlık güvencesi olmama oranı yüzde 47,500’den fazla işçinin çalıştığı işyerlerinde bu oran yüzde 15 olarak saptanmıştır. Büyük bir işyerinde çalışmak sağlık güvencesi için yetmediği gibi küçük işletmeler en riskli kuruluşlardır.

Her yıl 1 milyondan fazla insan sağlık sigortasını kaybetmektedir. Her yıl 62 milyon insanın sağlık güvence kapsamı daralmakta ya da sigorta primleri artmaktadır. Bazı işverenler, sigorta priminin bir kısmını ödemekte ve geri kalan kısmının çalışan tarafından tamamlanmasını istemektedir. Ancak yapılan küçük yardımların çalışan tarafından tamamlanması yıllık 20-60 bin dolar gelir düzeyindeki kişiler için çoğu kez olanaksız olmaktadır. Günümüz ABD’sinde sağlık güvencesi (sigortası) olmama yalnızca yoksulların yaşadığı bir sorun değildir. Bu durum son yılarda bir orta sınıf fenomeni haline gelmiştir. Özellikle küçük firmalarda çalışanlar, hatta kendi işinin sahibi olan kişiler de bu sorunu yaşamaktadırlar.

Sendikalı çelik işçileri bile bütün tıbbi harcamalarının yüzde 32’sini cepten ödemektedir. Yaşlıların yüzde 35’i ilaçlarına para yetiştirebilmek için yiyecek alımında kısıntı yapmaktadır. İlaç fiyatları diğer ülkelere kıyasla oldukça yüksektir. Pazar ekonomisi mantığı, ilaç firması yöneticilerinin, firma sahipleri ve ortaklarının/ hissedarlarının çıkarlarını korumak ve geliştirmek üzerinedir. ABD’de ilaç, sağlığa erişimde stratejik bir ürün gibi ele alınmamakta, diğer tüketim ürünleri gibi değerlendirilmektedir. Özel ilaç endüstrisinin birincil önceliği kâr etmektir. Bu durum ABD basınında ilaç sektörünün “halk düşmanı” olarak nitelendirilmesine kadar varmıştır (The Wall Street Journal, 23 Nisan 2001). İlaç şirketleri ABD’de en kârlı endüstridir. Vergiden sonra net kâr oranı yüzde 20’dir. Oysa bu oran en tepedeki diğer sektörlere ait 500 şirket için yüzde 9’dur. İlaç şirketleri yüksek ilaç fiyatlarına gerekçe olarak araştırma ve geliştirme (Ar-Ge) yatırımlarını göstermektedirler. Oysa büyük ilaç şirketlerinin yıllık bilançoları farklı sonuçlar ortaya koymaktadır. ABD ilaç şirketleri, Ar-Ge için 2002 yılında gelirlerinin yüzde 14’ünü harcamıştır. Pazarlama ve yönetim için ise bu oran yüzde 33’dür. Vergiden sonra net kâr yüzde 21 olarak gerçekleşmiştir. ABD’de ilaç fiyatlarını kontrol eden bir mekanizma yoktur. Her yıl 100 bin kişi (AIDS’den ölenlerin 3 katı) gerekli bakımdan yoksun olduğu için ölmektedir.

Yoksul ve yaşlılara destek olmak için geliştirilmiş kamusal programlar; “Medicare” ve “Medicaid” sistemleri çok ciddi eksiklikler içermeleri bir yana son yıllarda yaşanan finansman sorunları ile çökme eşiğindedirler. ABD Kongresi, “Medicare Insurance Trust Fund”ın çökmek üzere olduğunu 1997’de kamuya duyurmak zorunda kalmıştır. Hastanelerin ve hekimlere yapılacak geri ödemelerin büyük risk altında olduğunu ilan edildi. Federal düzeyde bütçe açığının, sağlık harcamaları dahil tüm harcamalarda tasarrufa gidilerek kapatılması yegane çözüm olarak benimsendi. Özel sektör, açıkça sağlık hizmeti maliyetlerinin düşürülmesini talep etti. İşverenler, çalışanların sağlık sigortaları için yaptıkları ödemelerin kârlarını erittiğini ve uluslararası rekabet güçlerini yitirdiklerini öne sürdüler.

“Medicare” ve “Medicaid” sağlık sigortalarının kapsam darlığı ve yetersiz sağlık hizmeti sağlamaları da çok önemli bir sorundur. Devletin yaşlılara sunduğu destek programı “Medicare”, sağlık harcamalarının yalnızca yüzde 43’ünü karşılamaktadır. Yapılan bir çalışmada “Medicaid” hasta grubuna ve sağlık güvencesi olmayanlara kıyasla özel sağlık sigortasına sahip olan kişilerde meme kanserinde erken tanı ve tedavi oranı anlamlı biçimde daha yüksek bulunmuştur. Özel sağlık sigortasına sahip kişilerde meme kanserinden ölüm riski diğer iki gruba göre anlamlı derecede daha az bulunmuştur. “Medicaid” sisteminde olan kişiler ile sağlık güvencesi olmayanlar arasında ise fark bulunmamıştır.

Devletin “Medicaid” ve “Medicare” için ödediği ücret hastane ve hekimler tarafından yetersiz bulunmaktadır. Hastane ve hekimler bu hastaları kabul etmekte isteksiz davranmaktadır. Bir ankette hekimlerin yüzde 61’inin “Medicaid” sisteminde yer almayı reddettiği ya da hizmet verdikleri “Medicaid” hasta sayısında kısıtlamaya gittiği saptanmıştır. “Medicaid” hastalarının özel sağlık sigortalı hastalara kıyasla tanı anında daha ağır hasta (daha ilerlemiş hastalık) oldukları bir başka çalışmada gösterilmiştir. Yani sağlık güvencenizin tipi (özel ya da devlet) alacağınız sağlık hizmetini ve sonuçlarını ciddi olarak etkilemektedir.

Medicare krizi yüzünden 41 milyon yararlanıcının yaklaşık yarısı 2003 yılında ek özel sigorta yaptırmak zorunda kalmıştır. Özel ek sigortalar 2000 yılından itibaren çok ciddi maliyet artışı göstermiş; her yıl yüzde 10 artarak bazı poliçelerin yıllık 10 bin dolardan daha fazla olmasına yol açmıştır.

Reform çabaları

Birinci Clinton hükümeti sağlık reformunu öncelikli konu olarak programına aldı. Ancak, Hillary Clinton’ın önderlik ettiği, sağlık hizmeti sunumunda ve finansmanında büyük değişiklikler öngören reform çabaları sonuçsuz kaldı. Aslında yeni bir serbest piyasa girişimi niteliğinde olan ve “Managed care” ismi verilen sağlık reformunun temel özellikleri, maliyet kontrolü ve sağlık alanında daha merkezi organizasyon idi. Kişi ve hasta başına yapılan kontratlarla, sigorta şirketleri ile sağlık hizmeti sunanların (hastanelerin, hekimlerin) “risk paylaşımının” sağlanması ve ihtisaslaşmış sağlık hizmetinden birinci basamak sağlık hizmetine geçilmesi ön görüldü. ABD’nin ulusal sağlık sisteminin en büyük sorunu olan sağlık güvencesi olmayan milyonlar bir yana bırakıldı ve sağlık harcamalarını azaltmaya çalışmak birinci öncelik haline getirildi.

“Managed care” reformundan önce sağlık sistemi şöyle çalışıyordu: Kişiler kendileri ya da işverenleri aracılığı ile sigorta şirketlerine yıllık bir prim ödüyordu. Kişi hastalandığında hekimi ne tür bir tedavi uygulanacağına ve kaç para fatura edeceğine karar verirdi. “Managed care” sisteminde, kontrat satın alanlar ve sigorta şirketleri, hastanın ne kadar, ne tür ve kimden (hastane/hekim) sağlık hizmeti alacağına karar verir oldular. Ayrıca hastane veya hekime ne kadar ödeneceğine de karar verir duruma geldiler.

Özünde maliyet kontrolünü temel alan bu yaklaşım, sağlık sistemindeki asıl sorunu gidermekten; toplum sağlığına yönelik temel sağlık hizmetleri için gerekli finansman ve organizasyonu gerçekleştirmekten tamamen uzaktı. Hükümetin sağlık reformu konusundaki başarısızlığına rağmen özel sektör piyasa koşullarını temel alan kendi reformlarını gerçekleştirdi(!). Bunun sonuçları ise oldukça dramatik oldu. Birçok hastane kapandı. Hastaların hastaneye yatırılma oranlarında ciddi azalmalar oldu. Hastalara sunulan özel ihtisas hizmetleri azaldı. Bu sistem sigorta şirketleri ve sağlık hizmeti satın alan gruplar lehine, sağlık hizmeti verenler (hastane ve hekimler) aleyhine idi. Maliyet kontrolü politikası hastanelerin ciddi gelir kaybı ile sonuçlandı. Bu durum karşısında hastaneler bir araya gelerek sigorta şirketleri ve sağlık hizmeti satın alan gruplardan büyük fiyat artışları talep etti. Sağlık hizmeti verenlerin karşı devrimi olarak anılan bu gelişmelere ilaç ve sağlık malzemeleri fiyatlarındaki aşırı artış eklenince sağlık hizmeti satın alan grupların kârı eridi. Reform çabaları sağlık sisteminin daha da piyasalaşmasına yol açtı. 2001’de “Managed care” reformunun işe yaramadığı ve destek programı “Madicare”in geleceğinin belirsiz olduğu kabul edilmek zorunda kalındı.

Bundan sonrası için Bush yönetiminin öngörü planı sistemin finansmanının çalışanların önceden belirlenmiş katkılarına (“defined contribution”) dayandırılması olmuştur. Maliyet kontrolünün başarılamadığı kabul edilmiş ve fatura her zaman olduğu gibi çalışan kesime çıkarılmıştır. 2002 yılında yapılan bir araştırmada işverenlerin yüzde 50’den fazlasının bu sisteme döndüğünü göstermiştir. Oysa işverenlerin işçilerine sağlık sigortası yaptırmalarını sağlamak ABD’nin 20 yılını almıştı. Tekrar başa dönülmektedir. 2003 yılında ABD Kongresi bu sistemi desteklediğini açıkladı. Böylelikle çalışanların büyük kısmının bu yeni müdahale ile sigortalarını kaybedecekleri ve var olan eşitsizliğin derinleşeceği anlaşılmış oldu.

Hekimler ve hastalar

Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının gelirleri düşmektedir. 1991-2005 arasında tıp uygulamaları maliyeti yüzde 41 artarken hekimlere yapılan ödemelerdeki artış yüzde 18’de kaldı. Hekimlere yönelik geri ödemelerde 2006’da yüzde 5.2’lik azalma oldu. Toplumun hekimlere karşı güveni oldukça azalmıştır. Hekimlerin hizmet ettikleri insanların sağlık sorunları yerine kişisel çıkarlarını ön planda tuttukları görüşü yaygınlık kazanmıştır. Hekimlik mesleğinde ciddi bir değer erozyonu vardır.

Hasta hakları serbest piyasanın prizmasında doğrultu değiştirerek “tüketici hakları”na dönüşmüş durumdadır. Hastalar becerikli hukuk şirketlerinin elinde hekimlerin korkulu rüyası haline gelmiştir. Hatalı bir tıbbi uygulama sonucu zarar gören hastalara ödenen “malpractice” (yanlış hekimlik) tazminatları 1994-2002 yılları arasında sıçrama yaparak, 2003’te ortalama tazminat 3.9 milyon dolara ulaşmıştır. Bir araştırmada, hastanelerin yüzde 45’inin “malpractice” tazminatlarındaki artış nedeniyle hekimlerinin bir kısmını kaybettikleri (hekimlerin mesleği bıraktıkları) saptanmıştır. Hekimlerin “malpractice”e karşı yaptırdıkları meslek sigortası harcamaları 2005 yılında yüzde 37 oranında artmıştır. ABD’de hekim ve hasta birbirlerine karşı adeta savunma ve saldırma tedbirleriyle donanmış hasım ilişkisi içindedir.

Robin Hood duruma müdahale ederse ne olur?

Toplumbilimcilerin gelir dağılımı eşitsizliğinin bir ölçütü olarak kullandıkları Robin Hood İndeksi’nin (gelir dağılımında mükemmel bir eşitlik elde edebilmek için varsıldan yoksula aktarılması gereken toplam gelir oranının ölçüsü) ABD sağlık ölçütleri ile ilişkisini araştıran 2 çalışmada gelir dağılımındaki eşitsizlik, tüm eyaletlerde ölüm hızı, kalp hastalıklarından/kanserden kaynaklanan hastalıklardan ölüm hızı, cinayetlerden ölüm hızı ve yenidoğan ölüm hızı ile güçlü biçimde ilişkili bulundu. Bu anlamlı ilişki, analizden şehir/kırsal kesim ayırımı veya sigara kullanımı gibi faktörler çıkarıldığında da devam etti. Gelir dağılımı bozukluğu yüzde 1 arttığında ölüm hızı 100 binde 22 oranında arttı. Bu çalışmalarda ABD’deki gelir dağılımı bozukluğu İngiltere düzeyine çekilirse genel ölüm hızında yüzde 7’lik (müthiş bir oran) azalma sağlanabileceği gösterilmiştir.

Dünyanın en varlıklı ülkesi neden utanç verici bir sağlık sistemine sahip?

Piyasaya teslim olmuş ABD sağlık sisteminde sağlığın tanımı, ideolojik bir tercih olarak, var olan eşitsiz sistemi haklı çıkaracak biçimde deforme edilmektedir. Yaşanan sorunların nedeni kaynak yetersizliği olarak tanımlanarak dikkatler gerçeklerden uzaklaştırılmaktadır. Piyasalaşmış sağlık sisteminde sağlık indirgemeci bir yaklaşımla “bir hastalığı olmamak” şeklinde tanımlanmaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetlerine yeterince ulaşan bireylerin sağlığı arasında çeşitli farklılıklar/eşitsizlikler olması doğal karşılanmaktadır. Bu durumda insanların yaşama başlarken eşit olmadıkları, ailevi ve genetik yatkınlıkların sağlıktaki eşitsizliklerin temel belirleyicisi olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Oysa sağlık, sosyal, ekonomik ve çevresel faktörler tarafından doğrudan ve büyük ölçüde etkilenen fiziksel ve psikolojik olarak iyi olma halidir. Sosyoekonomik düzeyi düşük insanlar için hastalık kötü bir şans değil sonuçtur. Yoksul insanlara sunulan sağlık hizmetinin kapsam ve standartları düşüktür. Bu kadarına bile erişmekte çok ciddi sorunlar vardır. Piyasalaşmış tıp bilimi ve tıbbi teknoloji, insanın biyolojik işlevlerine ve hastalıklarına odaklanmıştır. İnsanın iyilik halini bozan psikolojik, sosyal ve çevresel nedenler savsaklanmaktadır. Topluma ve sağlığa bütüncül bir yaklaşım geliştiremeyen endüstriyel tıp, bu özelliğiyle bireycidir. Bunun sonucu olarak, sağlık için ayrılan kaynaklar giderek artan bir oranda yüksek tıbbi teknoloji için kullanılmakta; sağlığa erişimde kısıtlılıkları olan insanlar için eşitsizlik derinleşmektedir. ABD’de insanlar, basit yaşam tarzı değişiklikleriyle yeni ilaçların veya sağlık teknolojilerinin sağlayabileceklerinden daha fazlasına kavuşabilirler. Ancak hastalıkları tedavi etmek, insanları onlardan korumaya kıyasla çok daha “kârlı” bir iş olduğundan piyasa kuralları sağlığın korunmasına izin vermemektedir. Örneğin, bir kültürel fenomen haline gelmiş olan “fast food” tipi beslenme alışkanlığı, çocuklarda ve erişkinde şişmanlığa, şeker hastalığına, kalp ve damar hastalıklarına yol açmaktadır. Uzun yıllardır sürdürülen “fast food” karşıtı çalışmalara rağmen hükümetler, McDonald’s lokantalarının ürünlerinde KDV artışına ve sağlıklı besinlerde KDV indirimine yanaşmamaktadır.

Diğer varsıl ülkeler

Diğer bir merkez kapitalist ülke olan İngiltere’de neoliberal düzenlemelerden ve piyasacılıktan nasibini almıştır. Thatcher ile 80’lerin sonunda başlayan piyasalaştırma süreci, 1997’de İşçi Partisi’nin iktidara gelmesiyle terk edilmeye çalışılmıştır. İşçi Partisi hükümeti, sağlıkta piyasa/yarış sisteminden vazgeçildiği bunun yerine kooperasyon ve ortaklık değerlerinin konduğunu ilan etti. O günden bugüne yapılanlar incelendiğinde, sağlıktaki piyasalaşmanın bir biçimde sürdürüldüğü ve bunun güçlü bir kamu hizmeti olan İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi’ni olumsuz etkilediği anlaşılmaktadır. Kanada’da uzun tartışmalardan sonra özel sektör ve piyasalaşma seçeneği 2003’te reddedildi ve sağlık alanında kamu finansmanının artırılmasına ve sağlık hizmetlerinde etkinliği artırıcı yeni yapılanmalara gidilmesine karar verildi.

Sonuç yerine

Albert Einstein “Karşılaştığımız ciddi sorunları, onlara yol açan aynı düşünce düzeyi ile çözemeyiz” demişti. Sağlıkta alanında piyasalaşmanın yarattığı hiçbir sorun da piyasa kuralları içinde çözülememektedir.

Ekonomik büyümenin bir ülkenin gelişmişliğine, gelişmiş olmanın da her zaman insani gelişmişliğe tekabül etmediği, ABD sağlık sistemi analizi ile öğrenilmiştir. Ekonomik refahın toplumsal parametrelerde genel olarak bir iyileşmeye yol açması doğaldır. Ancak, iyi bir analiz, asıl farkın toplumsal politikalarla oluşturulabileceğini ortaya koymaktadır.

Neoliberal ekonomik yaklaşım yalnız sağlık alanında değil yaşamın her alanında toplumun çalışan sınıfının aleyhine sonuçlara yol açmaktadır. Seattle anti-küreselleşme hareketi bir yana bırakılacak olursa, ABD’de henüz toplumsal ölçekte, çalışanların serbest piyasa politikalarına karşı direnişi gerçekleşmemiştir.

Ancak, diğer bir merkez kapitalist ülkede; Fransa’da hükümetlerin neoliberal politikaları son iki yılda üç ciddi itiraza yol açmıştır. Önce Avrupa Birliği anayasası reddedilmiş, ardından sistem tarafından dışlanmış kuzey Afrika kökenli Fransız vatandaşları, banliyö isyanı ile Paris’i ateşe vermişler ve son olarak da genç işçilerin istihdam güvencelerini yitirecekleri yasa tasarına karşı öğrenciler ve işçiler birlikte büyük bir direnç göstermişlerdir.

Piyasacılık ve yoğun yanlış bilgilendirme ile neoliberal değişim programına güçlü bir ideolojik örtü sunulmaktadır. Piyasacılığın ideolojik örtüsünü kaldırmak, yanlış bilgilendirme ile mücadele etmek, topluma yaşamlarındaki değişim sürecinin doğasını doğru biçimde, yaşandığı gibi anlatmak her aydının görevidir. Böylelikle toplum kendi aleyhine olan sisteme karşı direnme gücünü bulabilecektir.

1. Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi.