“Sağlıkta Rekabet”, Basında Cehalet
“Türkiye’de sağlık sorunlarının gittikçe büyüdüğü, tıp eğitiminin kötüleştiği, üç-beşi dışında hastanelerimizin korkunç yerler olduğu, zenginlerin tedavi için Amerika’ya gittikleri bilinen gerçekler. Oysa Amerikan televizyon dizilerindeki gibi pırıl pırıl hastaneleri Türkiye’de de kurmak mümkün.” 1
Yukarıdaki pasaj bir ortaokul öğrencisinin “sağlık sorunları ve hastanelerimiz” konulu kompozisyon ödevinden alınmadı. Bu dehşetengiz satırlar son bir kaç yılın en “flaş” gazetecilerinden (televizyonculuğunu da unutmamak gerekli) Neşe Düzel’e ait. 2 Kasım 1991 tarihli Hürriyet gazetesinde “Kulislerde neler konuşuluyor” başlıklı köşesinde (bu köşenin ekonomi sayfasında yer aldığını belirtmekte fayda var) “Sağlıkta Rekabet” adlı yazısında Düzel Türkiye’nin sağlık sorunları üzerine yukarıda aktarılan “saptamayı” yaptıktan sonra okuyucularına şu müjdeyi veriyor; “İstanbul’da yabancı sermayenin desteğiyle açılan (neden bir ortaklıktan değil de “destek”ten söz ediliyor anlamak mümkün değil – K.Ç.) International Hospital’de örneğini gördük. (Bu arada hazır sözü açılmışken International Hospital’in Filipinli hemşireleriyle birlikte kısa sürede Amerikan televizyon dizilerindeki hastanelerden çok, aynı dizilerdeki “masaj” merkezlerine benzemeye başladığını çıtlatayım ve bir kulis haberi de ben yazmış olayım – K.Ç.) Gelecek yıl baharda biri daha açılacak. Ve öğrendiğimize göre, dünyanın bir numarası Prof. Dr. Münci Kalayoğlu Ankara’da kurulan bir özel hastanede organ nakli konusunda ekibiyle birlikte çalışmaya başlayacak. İngilizlerin danışmanlığı ve denetimindeki hastanenin yönetim kurulu üyesi de olacak. “Hastaneyi kuran, bu kez yüzde yüz Türk sermayesi (…) Ankaralı Bayındır Holding…” 2 Neşe Düzel okuyucularına verdiği bu “müjde”yi şu “öngörü”yle bitiriyor; “Ülkemizde, sağlık yatırımlarının yüzde 96’sı devlete ait. Özel sektörün payı yüzde 4 sadece 125 bin sağlık yatağına sahibiz. Bu da 460 bin kişiye bir yatak düşüyor demek. “Bütün bu gerçekler, Türkiye’de sağlığa artık özel sektörün de gireceğinin, “hastane sektörü”nün Batıdaki gibi bizde de gelişeceğinin habercisi.” 3 Özetlemek gerekirse Neşe Düzel ellerini sevinçle çırpıyor ve sevinçle haykırıyor; “Televizyon dizilerinde gördüğümüz hastaneler artık bizde de olacak ve sayıları artacak. Çünkü sağlıkta rekabet başlıyor, çünkü özel sektör geliyor.”
Yeni dönemin yeni modeli
1980 yılında Türkiye’de sermaye birikimi modelinin değişmesiyle birlikte sağlık alanında da ciddi gelişmeler yaşandı. Herşeyden önce bütçede Sağlık Sosyal Yardım Bakanlığı’na ait pay sürekli olarak azaltıldı. İster reel miktarlar olarak yıllar arası karşılaştırmalar yapın, isterseniz reel mutlak tutarlara bakın durum değişmez, artış görmeniz mümkün değildir. Buna ek olarak hızlı nüfus artışının yaşandığını düşünecek olursanız kişi başına düşen sağlık harcamalarının inen bir grafiğe sahip olduğunu rahatlıkla görebilirsiniz.
Bu, hiçbir burjuva partisinin pek inkar edemediği hepimizin çok iyi bildiği bir gerçek. Ancak çok bilinenin her zaman en önemli, en kritik noktayı oluşturmadığı da malum.
İşin kritik yanı yeni sermaye birikimi modelinin (dolayısıyla büyük ölçüde ANAP’ın) sağlık alanında yerleştirdiği işletmecilik mantığını taşıyan, tamamen mikro etkinlik anlayışına dayanan anlayıştır. Yani işletme etkin olursa o zaman giderek bütün işletmeler etkin çalışmaya başlar ve ekonomideki bütün kaynak dağılımı etkin olur, mantığıdır söz konusu olan. Neşe Düzel’in Amerikan televizyon dizilerindeki hastanelerin benzerlerinin Türkiye’de kurulmaya başlanmasıyla sağlık sorununun çözüleceğini düşünmesinin nedeni de budur.
Neşe Düzel sağlık yatırımlarının yüzde 96’sının devlete, yüzde 4’ünün özel sektöre ait olduğunu vurguluyor ve “bu gerçekler Türkiye’de sağlığa artık özel sektörün de gireceğinin habercisi” diye yazıyor. Neşe Düzel’in cehaletini iki örnekle ortaya koymak mümkün. Birincisi devlet sağlık alanında 1980’den bu yana hiç de Düzel’in sandığı gibi özel sektörü bir kenara itelemeye çalışmıyor, aksine özel sağlık işletmelerini benzeri görülmemiş teşviklerle çekmeye çalışıyor. Örneğin 50 yataktan büyük bir hastane kuracak olursanız 5 yıl süreyle Gelir Vergisi’nden bağışık oluyorsunuz. Eğer böyle bir hastane kalkınmada öncelikli bölgelerden birinde kurulacak olursa vergiden bağışık olma süresi 10 yıla çıkıyor. Üstelik bu teşvikler hastane kurmayla sınırlanmış değil. (Sağlık deyince Neşe Düzel’in aklına hastaneden başka bir şey gelmemiş. Ama suç onun değil, ne yapsın zavallı televizyonda hiç laborantları konu alan bir Amerikan dizisi gösterilmedi ki) Hastanelerin dışındaki sağlık yatırımları için de Devlet Planlama Teşkilatı’ndan konuyla ilgili teşvik almak oldukça kolay. Örneğin yüksek teknoloji ürünü modern bir takım aletleri alıp bir laboratuar kurmak isterseniz teşvik almanız mümkündür ve kuvvetle muhtemeldir. İkinci örneği ise devlet hastanelerinde uygulanan fiyat politikası oluşturuyor. Bazı sağlık hizmetlerinin fiyatları devlet hastanelerinde ve tıp fakültelerinde 6-7 yıldır piyasa fiyatına (bu kavramı benimseyerek kullanmadığımı vurgulamak istiyorum – K.Ç.) eşit ya da çok yakın düzeyde seyretmekte. Bu fiyat politikasının kapitalistleri sağlık alanında yatırım yapmaya teşvik ettiğine şüphe yok. Üstelik bu fiyatlandırma politikasının söz konusu hastanelerin yöneticilerine ve doktorlarına belli bir ferahlık getirdiğini de unutmamak gerekir. Hatırlayanlar olacaktır, Türkiye’nin sermaye birikimi modelini değiştirmesinden önce Eylül-Ekim aylarında gazeteler neredeyse periyodik olarak hastanelerin paralarının bittiğini, durumun içler acısı bir hal aldığını, ambulanslara koyacak benzin parasını bulmanın bile imkansız hale geldiğini birinci sayfadan büyük puntolarla verirlerdi. Artık bu tür haberlere rastlamıyoruz. Bunun sorunların çözümü olduğuna pek çok hastane yöneticisi ve doktorun inanmasının temel sebebi budur. Ancak bu aynı zamanda Türkiye’de sağlık alanında yaşanan problemlerin hastaneler nasıl daha verimli çalışır sorusuyla sınırlandırılması anlamına gelmektedir. 1980’de değiştirilen modelden önce Türkiye’de aşağı yukarı 2500-3000 kişiye bir sağlık evi, 10 bin kişiye de bir sağlık ocağı düşecek biçimde bir model düşünülmüş olduğunu söylemek mümkün. Bu modelin tam anlamıyla gerçekleştirilememiş olduğu ortadadır. Değiştirilmesinin sebebi ise tam olarak gerçekleştirilememesi değil sermaye birikimi modelinin değiştirilmesinin gündeme gelmesidir şüphesiz ki.
Yeni modelin nesnelliği
Türkiye’nin sosyal ve ekonomik yapısına yeni sağlık modeli çok iyi bir biçimde eklemlenebiliyor. Türkiye’de bir kaç tane de olsa çok büyük, “modern” kent var. Nüfusun aşağı yukarı yüzde 20’si ulusal gelirden yüzde 55 oranında pay alıyor. Bu 10 milyonun üstünde bir nüfus demek. Bunların ortaya ciddi bir sağlık talebi koyacaklarına şüphe yoktur. Dolayısıyla bunlar büyük kentlerde kapitalistlerin kuracakları yeni hastaneleri besleyebilirler.
Türkiye’de sağlık hizmetleri çok iyi bir piyasa aslında. Son yıllarda Türkiye’de özel hastane sayısı, özel laboratuar sayısı artıyor. Bundan sonra daha da hızlı artacak. Bunun bir kaç tane nedeni var. Bir nedeni çok genel ve her yerde rastlanan bir şey: Sağlık hizmetleri talebi çok büyük bir hızla genişler. Örneğin beslenme talebi o kadar hızlı yükselmez. Giyinme talebi için de aynı şey söz konusudur. Bunun da iki yönü olduğu görülüyor; hem sağlık hizmetlerinin kapsamı genişliyor (örneğin by-pass ameliyatı ortaya çıktı ve şimdilerde çok yüksek bir talebe sahip), hem de hizmetle ilgili teknoloji gelişiyor. Elbette bunlar teşhis ve tedavide etkinliği yükseltiyor, ancak bunun paralelinde yapılacak harcamalar da yükseliyor.
Olayın ekonomik ağırlıklı yönü ise şu: Gelir düzeyi yükseldikçe sağlık hizmetleri talebi daha hızlı yükseliyor. Daha teknik bir ifade ile, gelire göre sağlık hizmetlerinin esnekliği 1’den büyük. İnsanlar zenginleştikçe sağlık hizmetlerine daha rahat pay ayırabiliyorlar. Burada paradoksal bir durum olduğu açıktır. Çünkü insanların gelir seviyeleri düştükçe konut şartları beslenme şartları bozulur ve sağlık sorunları ile daha sık karşılaşırlar. Bu kendi içinde doğru bir mantıktır, ama sağlık hizmetleri piyasa mekanizmasına bağlı ise, ne kadar kötü durumda olunursa olunsun satın alma gücü olmadığı için piyasaya çıkamaz.
80 dönemeci ve tıp eğitim
Buraya kadar anlatılanlarla tıp fakültelerinin müfredatlarının belirlenişi arasında paralellik olduğu rahatlıkla söylenebilir. Tıp fakültelerinde halk sağlığı çok arka planda yer alan bir konudur. Buna karşılık modern teknolojiye uyum sağlamak, en son bilgileri izlemek ve uygulamasını yapmak bakımından, yaygın olarak inanılanın aksine, fazla bir eksiklikleri yoktur tıp fakültelerinin. Yanlış anlaşılmasın, öğrenci kalabalığı vb. problemleri vardır şüphesiz, ancak yeni bilgi aktarılması bakımından pek geride olduklarını söylemek mümkün değildir.
Çözüm
Batının kapitalist metropol ülkelerinde her yerde “halk sağlığı yüksek okulları” var ve buraya girmek isteyenlerin tıp okumuş olmaları şart değil, herhangi bir dalda (istatistikçi, iktisatçı, diş doktoru, biyokimyacı ya da eczacı) yüksek öğrenim görmüş insanlar burada öğrenim görebiliyorlar. Bu yüksek okulların özellikle sağlık alanında çalışan iktisatçı yetiştirme gibi bir yaklaşımları da var.
Bu konuda Türkiye’nin eksikliklerini vurgulamak ve çözümün böyle bir modelin kurulmasından geçeceğini söylemek kimi burjuva partilerinin işi. Bizlerin görevi sağlık sorunlarının mikro işletmecilik mantığıyla sınırlı bir problem olarak görülmesine karşı çıkmak.
Sorunun geniş bir kaynak dağılımı olayı olduğunu yani sınıfsal bir analizin gerektiğini göstermek durumundayız. Karşımıza solculuk adına, özellikle “sağlık herşeyden önemlidir parayla hesabı yapılmaz” diyenler çıkabilir. Bunun anlamsız bir iddia olduğunu da ortaya çıkartmak gerekir. Parayla hesap, sınıfsız topluma ulaşıncaya dek yapılacaktır yapılmaması mümkün değildir. Sağlığa bütçeden ayırdığınız pay yüzde 2-3 değil de, yüzde 14 bile olsa yine de söz konusu olan kısıtlı bir kaynaktır.
Söylemek istediğim özetle şu: Sağlık alanında bütünsel bir bakışa sahip olmak gerekiyor. Sağlık olayını gelir dağılımıyla, servet dağılımıyla bütünleştiren bir yaklaşıma ihtiyacımız var. Yani sağlık olayını sadece tıbbi hizmetlerin belirlemediğini gösterme göreviyle karşı karşıyayız. Tıp hizmetleri sadece bir şeyler bozulduktan sonra devreye giriyor çoğunlukla. Bu nedenle koruyucu hizmetleri oturtmaksızın tedavi edici hizmetlere ağırlık vermek yanlıştır. Olaya hastane aşamasında bakmak eksik bakmaktır. Bu nedenle yeni Sağlık Bakanı’nın “hastanelerimizin yönetimini otel yöneticilerine vereceğiz” yolundaki açıklaması hiçbir ciddi yenilik getirmemektedir. Temel sorunun “hastane nasıl etkin çalışır” olmaması gerekir. Temel sorun koruyucu hizmetlerin nasıl kuvvetlendirileceğidir. İnsanların hastaneye muhtaç düşmemelerini ve muhtaç düşülme durumunda tedavinin hastaneye gelmeden sağlanması önemlidir. Sağlık sorunlarının insanların beslenmesiyle, konutlarıyla, çalışma koşullarıyla içme sularıyla vb.’yle ilgili olmadığını söylemek mümkün mü?
ABD, İngiltere ve sağlık sigortası
Daha önce belirttiğimiz gibi satın alma gücünüz yoksa piyasaya çıkamazsınız. Sağlığınız bozuktur, tedaviye ihtiyacınız vardır ama “talebiniz” yoktur. Talep ile ihtiyaç burjuva iktisadında farklı şeylerdir. Paranız yoksa ihtiyacınızı talebe dönüştüremezsiniz, talep edemezsiniz. Piyasa mekanizmasının sağlık hizmetlerini ne yolda etkilediğine dair pek çok örnek var, ama bunlardan en ilginci Amerika Birleşik Devletleri. Bu ülkede istatistikler ulusal gelirin yüzde 14’ten fazlasının sağlığa ayrıldığını gösteriyor. Bu gerçekten de çok yüksek bir oran. Amerika Birleşik Devletleri’nde ortalama yaş çok küçük değil, beslenme ve konut şartları da çok kötü değil ama sağlığa ayrılan pay çok yüksek. Bunun arkasında yatan en önemli sebep sağlık hizmetlerinin piyasa mekanizmasına bırakılmış olmasıdır.
İngiltere ile Amerika Birleşik Devletleri arasında sağlık hizmetlerinin düzeyi çok farklı değildir. Ama sağlık sistemleri çok farklı olduğundan harcama oranları da çok değişiktir. Aralarındaki farkı tek bir cümle ile özetlemek gerekirse, İngiliz sistemi planlamaya dayanır ve daha kaynak tasarruf edicidir. Amerika Birleşik Devletleri’ninki ise, piyasa mekanizmasına dayanır ve fazlasıyla kaynak israf edici bir sistemdir. Örneğin nüfusa oranlayarak baktığınızda, Amerika Birleşik Devletleri’nde çekilen röntgen sayısının İngiltere’ye oranla iki kat daha fazla olduğunu görürsünüz. Aynı fazlalık yapılan testlerde, hastanede tutma süresinde vb. konularda da görülüyor. Bunu anlamak hiç de zor değil. Bir bağımsız hastaneden ya da doktordan hizmet satın alan ve bunu cebinden ödeyen insan yönlendirilebiliyor. Sağlık hizmetlerinde ne yapılması gerektiğini bilemezsiniz ve eğer karşı taraf tamamen ticari bir mantıkla hareket ediyorsa (ABD’de böyle hareket edildiğinden kimsenin kuşku duymaması gerekir), sizin gereğinden çok daha fazla harcama yapmanıza sebep olabilir. Bu ilişkide arada bir de sigorta şirketi varsa (sigorta şirketleri ABD’nin sağlık sisteminin köşe taşlarından birini oluşturuyor), israf daha da artıyor; hasta teşhis güçlensin diye daha çok röntgen çekilmesini, daha çok test yapılmasını istiyor ve doktor da hem sigortadan parayı alacağını bildiğinden, hem de daha rahat çalışabilmek için bu fırsatı değerlendiriyor.
Ne olacak?
Türkiye’de kapitalistlerin hastane kurması ve sağlık alanında diğer türden yatırımlar yapması çok cazip bir hale gelmiş durumda. Sanayi alanında 4 yıla yaklaşan bir duraklama yaşanıyor. İnşaat sektörü deseniz çok daha uzun bir süredir (yaklaşık olarak 7-8 yıldır) sıkıntıda. Otelcilik ve tatil köyü işletmeciliği ise “yeni dünya düzeni”nin en parlak uygulamalarından biri olan “Körfez Savaşı”ndan nasibini almış durumda. (Bu sektörün krizini hazırlayan etkenler oldukça farklı. Savaşın krizi yaratmaktan çok bir katalizör etkisi yarattığı söylenebilir. Ancak bu noktalar ele aldığımız alanın dışında kalıyor ve konuyla ilgili olarak fazla titizlenmek gerekmiyor) Oysa sağlık alanında böylesi devresel dalgalanmaların yaşanması ihtimali çok azdır.
Daha önce de belirttiğim gibi Türkiye’de ciddi şekilde eşitsiz bir seyir izleyen gelir dağılımı var ve kaba bir hesapla yüzde 10’luk bir kesimin bu alanda istikrarlı bir talebe sahip olduğu görülüyor. Sağlık harcamalarının taşıdığı bu özellikler aynen eğitim harcamalarına da taşınabilir. Zaten bütün bunları göz önüne almaksızın 8-10 yıldır yaşanan özel okul patlamasının anlaşılması ve açıklanması mümkün değildir.
Dolayısıyla yabancı ve yerli özel hastane sayısında yaşanan artışın nedenlerini anlamak hiç de zor değil. Üstelik bunun yanı sıra ciddi bir dış talep beklentisinin olduğu da göz ardı edilmemelidir. Özellikle Ortadoğu ülkelerinden hasta geleceği umudu (bunun boş ya da yersiz bir umut olduğunu söylemek de mümkün değildir) sağlık alanındaki gelişmeler üzerinde etkili olmaktadır ve olmaya devam edecektir.
Bitirmeden önce bu çalışmada Neşe Düzel’in 3. sınıf yazısına neden bu kadar fazla atıfta bulunduğumu açıklamak istiyorum. Gerçekten de bu tür bir çalışmada Düzel’in bayağılıklarını başlangıç noktası olarak almak şart mıydı?
Şüphesiz ki şart değildi. Ancak Gelenek’in 36. sayısının arka kapağında yer alan “Basının Harika Çocukları İçin” başlıklı yazıyı hatırlamakta fayda var: “Cehalet Türkiye sosyalist hareketinin vereceği kavgada önemli bir hedef teşkil ediyor. Bu kavganın sayısız cephelerinden bir tanesi uzunca bir süredir, yalnızca görgüsüzlük ve yardakçılık yayan bir grup türedi köşe yazarı tarafından oluşturuluyor.”
Kısacası görevimizin başındayız…